感冒是临床上最常见的疾病之一，虽然其病程较短，症状相对轻微，但门诊病历的书写依然需要规范和准确。正确的病历书写不仅有助于医生准确了解患者的病情，也为后续治疗提供了可靠的依据。以下是感冒门诊病历书写的范文及详细解说，帮助医务人员更好地记录病情。
感冒门诊病历书写要点
1.病人基本信息
病历需要详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。这些信息是病历的重要组成部分，也是后续联系和随访的基础。
2.主诉
主诉是患者就诊时最主要的症状或不适感的描述。对于感冒患者，主诉常见的表述如“咳嗽三天”，“流涕一周”，“发热伴全身乏力”等。
3.现病史
现病史是对患者目前疾病发展情况的详细记录。对于感冒患者，现病史应包括症状的起始时间、持续时间、症状特点、伴随症状等。例如：“患者自三天前开始出现咳嗽，咳白色黏痰，晨起较重，伴有流涕、鼻塞，偶有低热，无明显畏寒，无明显全身乏力。”
4.既往史
既往史是对患者以往疾病、手术、外伤等的记录。虽然感冒是一种常见病，但既往史中的信息可能会影响当前疾病的诊断和治疗。例如：“患者有慢性支气管炎病史，每年冬季常有感冒发作。”
5.个人史和家族史
个人史包括生活习惯、职业、过敏史等；家族史则记录家族成员的重大疾病史。这些信息有助于全面了解患者的健康背景。例如：“患者平时吸烟，每天约10支，饮酒偶尔，家族中无类似疾病史。”
6.体格检查
体格检查是病历中不可或缺的一部分，通过检查可以获得直观的身体状况信息。对于感冒患者，体格检查主要包括：体温、呼吸频率、脉搏、血压、咽部检查、肺部听诊等。例如：“体温37.8°C，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。咽部充血，无明显扁桃体肿大，双肺呼吸音清晰，无罗音。”
感冒门诊病历书写示例
基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
联系方式：138xxxxxxxx
主诉
咳嗽三天，伴流涕、鼻塞。
现病史
患者自三天前开始出现咳嗽，咳白色黏痰，晨起较重，伴有流涕、鼻塞，偶有低热（最高体温37.8°C），无明显畏寒，无明显全身乏力。曾自行服用感冒药（具体药名未记），症状稍有缓解，但未完全消失。
既往史
患者有慢性支气管炎病史，每年冬季常有感冒发作，无其他重大疾病史，无手术史。
个人史
患者吸烟，每天约10支，饮酒偶尔。无药物过敏史。生活环境良好，居住地空气清新。
家族史
家族中无类似疾病史，父母健康，无心脑血管疾病史。
体格检查
体温37.8°C，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压120/80mmHg。咽部充血，无明显扁桃体肿大，双肺呼吸音清晰，无罗音。
诊断和治疗计划
1.初步诊断
根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染（感冒）。
2.辅助检查
虽然感冒的诊断主要依靠临床表现，但在某些情况下，可以通过辅助检查进一步确诊或排除其他疾病。例如血常规检查、C反应蛋白检测等，有助于了解感染程度和性质。
3.治疗方案
针对感冒的治疗，主要是对症处理和支持疗法。具体治疗方案包括：
药物治疗：给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）、抗组胺药（如氯雷他定）、祛痰药（如氨溴索），必要时使用抗病毒药物（如奥司他韦）。
生活护理：建议患者多休息，保持室内空气流通，适当增加饮水量，饮食清淡易消化。
随访观察：嘱患者如出现高热不退、咳痰加重或呼吸困难等症状，需及时复诊。
病历书写注意事项
详尽和准确：病历书写应尽可能详尽，特别是症状的描述要具体，检查结果要准确，以便为诊断和治疗提供可靠依据。
条理清晰：病历应按规范格式书写，各部分内容分明，逻辑清晰，便于阅读和查阅。
及时更新：病历应随患者病情变化及时更新，特别是治疗过程中的反应和效果需要详细记录。
病例分析示例
为了更好地理解感冒门诊病历的书写，我们通过一个实际病例进行分析。
病例分析
患者姓名：李四
性别：女
年龄：45岁
联系方式：139xxxxxxxx
主诉
发热、咳嗽五天，伴全身乏力。
现病史
患者五天前开始出现发热，体温最高达38.5°C，伴有咳嗽，咳白色粘痰，晨起较重。起病时有流涕、鼻塞，现已缓解。现主要症状为咳嗽和全身乏力，偶有头痛，无明显咽痛，无胸痛。曾服用感冒药和退烧药（具体药名未记），体温稍有下降，但咳嗽症状无明显改善。
既往史
无慢性疾病史，无手术史。十年前曾患肺炎，痊愈后无复发。
个人史
不吸烟，偶尔饮酒。无药物过敏史。工作压力较大，作息时间不规律，饮食不规律。
家族史
家族中无类似疾病史，父母健康，无心脑血管疾病史。
体格检查
体温38.2°C，呼吸22次/分，脉搏85次/分，血压125/80mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及少量湿罗音。
诊断和治疗计划
初步诊断：急性上呼吸道感染（感冒）并轻度支气管炎。
辅助检查：建议进行血常规检查及胸片检查，以进一步明确感染程度和排除其他疾病可能。
治疗方案：
药物治疗：给予解热镇痛药（如布洛芬），祛痰药（如氨溴索），抗生素（如阿莫西林），必要时使用抗病毒药物（如奥司他韦）。
生活护理：建议患者多休息，保持室内空气流通，适当增加饮水量，饮食清淡易消化。
随访观察：嘱患者如出现高热不退、咳痰加重或呼吸困难等症状，需及时复诊。
通过上述病例分析，可以看出，感冒门诊病历的书写需要细致入微，从患者的基本信息到症状描述，从体格检查到治疗计划，都需要全面、准确地记录。只有这样，才能为患者提供最佳的医疗服务，提高临床工作的效率和质量。希望这篇