在现代医疗实践中，完整而规范的住院病历书写不仅是医生的职业素养体现，更是保障患者安全和医疗质量的重要手段。住院病历的书写质量直接关系到患者的治疗效果、医疗纠纷的处理以及医院的管理水平。本文将为您详细讲解住院病历书写的各个环节，并提供实用的范文示例，助力医护人员提升病历书写水平。
我们来看一看完整住院病历的基本结构。住院病历通常包括以下几个部分：
患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。这些信息是病历的基础，确保医生对患者有一个全面的了解。
主诉：即患者此次就诊的主要原因，通常用患者的话描述，比如“腹痛三天”。
现病史：详细记录患者此次患病的经过，包括发病时间、主要症状、症状的变化、加重或缓解因素、伴随症状等。
既往史：包括患者过去的健康状况、既往疾病及治疗情况、手术史、过敏史等。
个人史：记录患者的生活习惯、饮食习惯、烟酒嗜好、职业环境等。
家族史：了解患者直系亲属中是否有遗传性疾病或其他重要疾病。
体格检查：包括一般情况检查和系统检查，详细记录各项体征。
辅助检查：记录患者所做的实验室检查和影像学检查结果。
初步诊断：根据现有的病史和检查结果，给出初步的诊断意见。
治疗计划：包括拟采取的治疗措施、药物选择、手术安排等。
病程记录：详细记录患者在住院期间的病情变化、治疗效果、重要的检查结果等。
出院小结：总结患者的住院经过、治疗效果、出院时的健康状况及出院后的注意事项。
以下是一份完整住院病历书写的范文示例，供大家参考：
患者基本信息：
姓名：李小明
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
住址：北京市朝阳区XXX路XX号
联系方式：138XXXXXXXX
主诉：
腹痛三天，加重伴发热一天。
现病史：
患者三天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或血性物。起初症状较轻，休息后可缓解。昨日起腹痛加重，并出现发热，体温最高达38.5℃，畏寒，无明显出汗，遂来我院就诊。期间无腹泻，无黑便，无尿频、尿急、尿痛。
既往史：
患者既往体健，无慢性病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物及食物过敏史。
个人史：
否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次，每次1-2瓶啤酒）。饮食规律，以清淡为主。作息规律，无夜班史。无毒物接触史。
家族史：
父母健在，均无重大疾病史。否认家族遗传病史。
体格检查：
T38.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽部无充血及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹压痛明显，未触及包块，Murphy征阳性，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
辅助检查：
血常规：白细胞15.2×10^9/L，中性粒细胞比率80%；
尿常规：正常；
生化全套：肝功能、肾功能、电解质均正常；
腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内可见结石，直径约1.5cm，胆总管未见扩张。
初步诊断：
急性胆囊炎伴胆囊结石
治疗计划：
一般治疗：禁食、胃肠减压、补液支持治疗；
抗感染治疗：给予头孢曲松3g静脉滴注，每日一次；
解痉止痛：给予山莨菪碱10mg静脉滴注，每日两次；
手术治疗：拟行腹腔镜下胆囊切除术，术前完善相关检查及准备。
病程记录：
入院第1天：患者入院后予以禁食、胃肠减压、补液支持治疗，并给予头孢曲松抗感染治疗。腹痛较前有所缓解，体温下降至37.8℃，一般情况尚可。
入院第3天：患者腹痛明显缓解，体温恢复正常，无发热，复查血常规：白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞比率72%。完善术前检查，包括心电图、胸片、凝血功能等，均未见明显异常，患者及家属同意手术。
入院第5天：患者于全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊壁增厚，胆囊内见多枚结石，最大直径约2cm，胆总管未见扩张，术程顺利。术后患者返回病房，生命体征平稳，予以抗感染及对症治疗。
出院小结：
患者李小明，因“腹痛三天，加重伴发热一天”入院，诊断为急性胆囊炎伴胆囊结石。经禁食、胃肠减压、补液支持及抗感染治疗，症状明显缓解，并于入院第5天行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症。建议出院后继续口服抗生素一周，清淡饮食，避免油腻及刺激性食物，定期门诊复查。
通过上述范文示例，可以看出，完整住院病历书写不仅需要详尽的病史采集和体格检查，还要有条理地记录患者的治疗过程及效果。这不仅有助于医生更好地了解患者的病情，也为患者提供了详细的健康档案，便于日后的医疗跟踪和护理。
掌握住院病历书写的要点和技巧，是每位医护人员的必修课。希望本文提供的详细解析和范文示例，能够帮助广大医护人员提升病历书写的规范性和专业性，保障患者的医疗安全，提高医疗服务质量。