在医疗工作中，病历书写是医生的重要职责之一。一份详细、准确的病历不仅是患者病情的记录，也是后续治疗和医学研究的重要参考。今天，我们将以发烧病历书写为例，分享一份详细的病历书写范文，帮助大家提高病历书写水平。
一、基本信息
需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。这些信息是病历的基础，有助于医生全面了解患者的背景。
例：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：32岁
职业：软件工程师
联系方式：138xxxxxxxx
二、主诉
主诉部分是患者就诊的主要原因，需要简洁明了地描述患者当前最主要的症状。
例：
主诉：发热3天，伴有咳嗽和喉咙痛。
三、现病史
现病史是病历书写的核心部分，需要详细描述患者从发病到就诊期间的病情变化、治疗经过及效果。
例：
现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有畏寒、乏力。发热同时出现咽喉痛、干咳，无痰。患者自行服用退烧药（布洛芬）后，体温暂时下降，但很快又反复。第2天起，患者感到全身酸痛，尤其是背部和四肢。未见明显皮疹或其他症状。患者既往身体健康，无重大疾病史，否认外出旅行及接触传染病患者史。
四、既往史
既往史包括患者过去的健康状况和疾病史，有助于医生了解患者的总体健康状况。
例：
既往史：患者自幼体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术史。无药物过敏史。
五、个人史
个人史包括患者的生活习惯、职业、婚姻和家庭情况等，这些信息有助于医生综合评估患者的健康状况。
例：
个人史：患者为软件工程师，工作压力大，经常加班，作息不规律。吸烟10年，每日1包，无饮酒史。已婚，育有一子。家庭成员健康状况良好。
六、体格检查
体格检查是通过医生的检查得出的客观数据，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及身体各部位的检查结果。
例：
体格检查：体温39.1℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体肿大，无脓点。双肺呼吸音清晰，无啰音。心率齐，心音正常，无杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾未触及。四肢活动自如，无水肿。
七、辅助检查
辅助检查包括各种实验室检查和影像学检查的结果，这些检查有助于明确诊断。
例：
辅助检查：血常规显示白细胞计数升高（12.5×10^9/L），中性粒细胞比例升高（80%），C反应蛋白升高（50mg/L）。胸片显示双肺无异常。咽拭子核酸检测阴性。
八、初步诊断
基于主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要做出初步诊断。
例：
初步诊断：急性上呼吸道感染（病毒性）。
九、治疗计划
治疗计划部分包括医生制定的治疗方案和用药计划，以及患者需注意的事项。
例：
治疗计划：
对症治疗：继续服用退烧药（布洛芬），每6小时一次，必要时使用。
抗病毒治疗：奥司他韦，每日两次，每次75mg，连续5天。
支持治疗：多饮水，保持室内空气流通，注意休息，避免劳累。
注意事项：监测体温变化，如体温持续不降或出现其他严重症状，及时复诊。
十、病情评估及随访
病情评估和随访是为了了解患者的治疗效果和病情变化，必要时调整治疗方案。
例：
病情评估及随访：建议患者3天后复诊，或若出现高热不退、呼吸困难等症状，立即就医。复诊时复查血常规及C反应蛋白水平，根据检查结果调整治疗方案。
十一、书写总结
通过上述范文，我们可以看到一份高质量的病历需要具备哪些要素。病历应当全面、详细地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、病情评估及随访等内容。病历的书写需要条理清晰，语言简洁明了，确保所有重要信息都能准确传达给其他医疗从业者。
病历书写是一项需要不断学习和实践的技能。通过不断总结经验，参考优秀范文，医生们可以不断提高自己的病历书写水平，从而更好地服务患者，提升医疗质量。
希望本文提供的发烧病历书写范文对大家有所帮助。记住，细致入微的病历书写不仅是对患者负责，也是对自己专业水平的提升。