在现代医疗体系中，中医内科门诊作为一种传统而有效的治疗方式，备受患者青睐。很多人对中医内科的诊疗过程和病历记录不甚了解。本文将通过一份详细的中医内科门诊病历范文，带您全方位了解中医诊疗的全过程及其独特优势。
病历范文
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
主诉：反复腹痛三个月，伴有腹胀、恶心
现病史：患者三个月前无明显诱因出现腹痛，疼痛呈阵发性，多在饭后发作，伴有腹胀、恶心，无呕吐、腹泻，便秘明显。曾在某医院就诊，行胃镜检查，诊断为慢性胃炎，予以西药治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无药物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒史。平素饮食不规律，喜食辛辣油腻。
初诊诊断
在初诊过程中，中医师会详细询问患者的病史，并进行四诊（望、闻、问、切）。这不仅有助于全面了解患者的病情，还能通过观察舌苔、脉象等细节，确定病症的根源。
望诊
望诊包括观察患者的面色、体态、舌苔等情况。张三面色偏黄，舌苔厚腻，舌质淡红，边有齿痕。
闻诊
闻诊主要通过嗅觉和听觉来判断病情。张三口中有轻微异味，呼吸无特殊气味，声音正常。
问诊
问诊是了解患者主诉、病程、伴随症状及其发展情况。张三反复腹痛三个月，腹痛与饮食关系密切，饭后加重，伴有腹胀、恶心，便秘严重，偶有口干但不喜饮水。
切诊
切诊是通过脉诊和按诊来进一步确认病情。张三脉象滑数，腹部按压时有明显压痛点。
通过四诊，结合现代医学检查结果，中医师初步诊断张三为“脾胃湿热”。中医认为，脾胃功能失调，湿热内蕴，是导致张三反复腹痛的主要原因。
治疗方案
在确定诊断后，中医师会为张三制定个性化的治疗方案。中医治疗不仅关注症状的缓解，更注重从根源上调理身体，以达到标本兼治的效果。
饮食调理
张三需要调整饮食习惯。中医讲究“饮食有节”，建议张三戒除辛辣油腻食物，多吃清淡易消化的食物，如小米粥、绿叶蔬菜等。建议定时进食，避免暴饮暴食。
中药治疗
中药治疗是中医治疗的重要组成部分。中医师为张三开具了健脾化湿、清热解毒的中药方剂。主要药物包括黄连、黄芩、白术、茯苓等，这些药物有助于清热燥湿，调理脾胃。
针灸治疗
针灸作为中医的一种独特疗法，也被纳入治疗方案。通过针灸刺激特定穴位，可以调节脾胃功能，缓解腹痛症状。中医师为张三选择了足三里、中脘、气海等穴位进行针灸治疗。
生活方式调整
中医治疗强调生活方式的调整。建议张三保持规律作息，避免熬夜，适度运动以增强体质。保持心情愉快，避免精神压力过大，因为中医认为情志内伤也是导致疾病的一个重要因素。
复诊记录
经过一段时间的治疗，张三的症状明显改善。腹痛减轻，腹胀、恶心等症状也有缓解。复诊时，中医师对治疗效果进行了评估，并根据病情变化调整了治疗方案。
复诊望诊
复诊时，张三面色有所好转，舌苔变薄，舌质仍淡红但无齿痕。
复诊闻诊
张三口中异味减轻，呼吸正常，声音有力。
复诊问诊
张三反映腹痛次数减少，疼痛程度减轻。腹胀感明显改善，恶心症状基本消失，便秘有所缓解，排便次数增加，粪质正常。
复诊切诊
张三脉象较初诊时平稳，腹部压痛点消失，按压无明显不适。
根据复诊情况，中医师判断张三的脾胃功能有所恢复，但仍需继续巩固治疗。中药方剂调整为健脾益气、理气和胃的药物，主要包括党参、白术、陈皮、枳实等。针灸治疗继续进行，但穴位有所调整，以巩固疗效。
预防保健
中医治疗不仅在于治已病，还强调“治未病”，即预防疾病的发生。中医师建议张三在日常生活中继续保持良好的饮食习惯和生活方式，定期进行健康检查，避免病情反复。
饮食建议
继续保持清淡饮食，多食用富含纤维的食物，如糙米、燕麦、各种蔬菜水果，帮助肠胃蠕动，预防便秘。避免辛辣、油腻、生冷食物，以免加重脾胃负担。
作息建议
保持规律作息，早睡早起，保证充足的睡眠时间。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，促进脾胃功能的恢复。
情志调节
中医认为，情志不调会影响脏腑功能，建议张三保持愉快的心情，适当参加社交活动，缓解工作压力，避免情绪波动。
总结
通过这份详细的中医内科门诊病历范文，我们可以看到中医诊疗的全过程及其独特优势。从初诊到复诊，从中药治疗到饮食调理，中医师根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，既注重症状的缓解，更关注身体的整体调理。
中医内科门诊的专业性与科学性体现在对病情的全面分析和治疗方案的精准制定上。通过中医的望闻问切，结合现代医学的检查手段，中医师能够全面了解患者的身体状况，找出病因，从根本上进行调理，达到标本兼治的效果。
在日常生活中，我们也可以借鉴中医的养生理念，通过调整饮食、规律作息、适度运动、情志调节等方式，保持身体健康，预防疾病的发生。
希望本文能够帮助您更好地了解中医内科门诊的诊疗过程，体会到中医的魅力和价值。如果您有健康问题，不妨试试中医，相信会有不一样的收获。