在繁忙的医疗工作中，皮肤科医生常常面临着大量的门诊病历记录任务。如何高效、准确地记录病历，不仅关系到患者的治疗效果，还影响着医生的工作质量和效率。因此，掌握一份详细、标准的皮肤科门诊病历范文显得尤为重要。本文将为大家介绍30份高质量的皮肤科门诊病历范文，帮助医生们提升临床诊断与治疗能力，进而更好地管理皮肤健康。
皮肤科门诊病历的重要性
皮肤科门诊病历是医生在门诊接诊过程中对患者病情进行记录的文件，是诊疗活动的真实反映。标准化的病历不仅能确保医生的诊疗活动有据可循，还能为患者后续治疗提供重要的参考。通过规范的病历书写，医生能够更清晰地了解患者的病史、症状、诊断及治疗过程，进而做出更准确的诊疗决策。
病历范文的内容结构
一份完整的皮肤科门诊病历通常包括以下几个部分：
1.患者基本信息
记录患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2.主诉
简要描述患者来诊的主要症状和不适。
3.现病史
详细记录患者此次发病的时间、经过、主要症状及其变化情况。
4.既往史
包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
5.家族史
记录患者家族成员中是否有类似疾病或相关疾病的情况。
6.体格检查
包括皮肤的视诊、触诊结果，描述皮肤病变的具体部位、形态、颜色、质地等。
7.辅助检查
记录必要的实验室检查和影像学检查结果。
8.诊断
根据病史和检查结果，做出初步或明确诊断。
9.治疗计划
详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物、剂量、使用方法及注意事项等。
10.随访计划
建议患者的复诊时间及需要注意的事项。
皮肤科门诊病历范文示例
范文1
患者基本信息：张某，男，30岁，职员
主诉：皮肤瘙痒伴红斑3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，抓挠后出现红斑，无发热，无水疱。曾在社区诊所使用抗组胺药物治疗，症状未见明显好转，今来我院就诊。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：全身皮肤见散在红斑，直径约0.5-1cm，边界清楚，表面光滑，无鳞屑，未见抓痕和血痂。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞稍增高。过敏原检测：尘螨阳性。
诊断：过敏性皮炎。
治疗计划：口服抗组胺药物，每日一次；外用皮质类固醇激素软膏，每日两次，涂抹患处。建议避免接触过敏原，保持皮肤清洁干燥。
随访计划：建议一周后复诊，观察病情变化，必要时调整治疗方案。
范文2
患者基本信息：李某，女，45岁，教师
主诉：面部出现红斑、脱屑2周。
现病史：患者2周前无明显诱因面部出现红斑，逐渐扩大，并伴有脱屑，无明显疼痛及瘙痒。使用过护肤品后症状无明显缓解，今来我院就诊。
既往史：有慢性湿疹史，未服用特殊药物，无药物过敏史。
家族史：母亲有慢性湿疹史。
体格检查：面部额头及双颊见红斑，直径约2-3cm，边界模糊，表面脱屑明显，无脓疱和溃疡。
辅助检查：皮肤镜检查：角质层增厚，真皮浅层见炎症细胞浸润。血常规及生化检查未见异常。
诊断：脂溢性皮炎。
治疗计划：口服维生素B族及锌制剂，外用抗真菌药膏，每日两次。建议避免辛辣刺激性食物，保持面部清洁。
随访计划：两周后复诊，评估治疗效果，必要时调整治疗方案。
范文3
患者基本信息：王某，男，50岁，工人
主诉：手部出现水疱、瘙痒1周。
现病史：患者1周前手部皮肤出现瘙痒，后逐渐出现小水疱，伴有轻度疼痛感，无发热症状。曾用清水洗手后涂抹止痒药膏，症状未见好转，今来我院就诊。
既往史：无特殊病史，否认药物过敏史。
家族史：无类似疾病史。
体格检查：手掌及指缝处见散在小水疱，直径约0.2-0.5cm，部分水疱已破，见少量渗液，周围皮肤无红肿。
辅助检查：皮肤刮片检查：真菌镜检阴性。血常规：未见异常。
诊断：湿疹。
治疗计划：口服抗组胺药物，每日一次；外用炉甘石洗剂，每日三次，保持手部干燥。建议避免接触刺激性物质，佩戴手套进行家务劳动。
随访计划：一周后复诊，观察水疱变化，必要时调整治疗方案。
范文4
患者基本信息：周某，女，35岁，职员
主诉：头皮屑多，伴瘙痒3个月。
现病史：患者3个月前开始出现头皮瘙痒，伴有大量头皮屑，无明显疼痛及脱发。曾使用去屑洗发水，无明显效果，今来我院就诊。
既往史：有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。
家族史：无类似疾病史。
体格检查：头皮见大量细小鳞屑，部分区域见红斑及抓痕，无明显脱发。
辅助检查：真菌检查：阴性。血常规及生化检查未见异常。
诊断：脂溢性皮炎。
治疗计划：口服抗组胺药物，每日一次；外用含抗真菌成分的洗发水，每周两次。建议保持头皮清洁，避免使用刺激性护发产品。
随访计划：两周后复诊，评估治疗效果，必要时调整治疗方案。
范文5
患者基本信息：刘某，男，28岁，学生
主诉：脸部出现丘疹、脓疱1个月。
现病史：患者1个月前开始脸部出现丘疹，后逐渐发展为脓疱，伴有瘙痒及轻度疼痛。曾自行购买祛痘产品使用，效果不佳，今来我院就诊。