在现代医疗体系中，眼科门诊病历的书写质量直接关系到患者的诊疗效果和医疗纠纷的防范。因此，如何撰写一份详尽、准确的眼科门诊病历，成为每位眼科医生必须掌握的重要技能。本文将通过具体范例，详尽解析眼科门诊病历书写的要点与技巧。
一、病历书写的重要性
病历是医生与患者沟通的重要工具，是医疗行为的重要记录。详细、准确的病历不仅有助于医生了解患者的病情发展和治疗效果，还能为后续的医疗提供重要参考。完善的病历记录在发生医疗纠纷时也是重要的法律证据。因此，眼科医生必须高度重视病历的书写质量。
二、眼科门诊病历的基本结构
一份完整的眼科门诊病历通常包括以下几个部分：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划。每个部分都有其独特的书写要求和注意事项。
患者基本信息
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。这些信息应详细、准确地记录，确保后续联系和随访的顺利进行。
主诉
主诉是患者前来就诊的主要原因，一般用患者的原话记录，简明扼要。例如：“右眼视力模糊3天”，“左眼红肿、疼痛1周”。
现病史
现病史是对主诉的进一步详细描述，包括症状的发生时间、发展过程、伴随症状、加重或缓解因素、既往治疗情况等。现病史应详细、全面地记录，以便医生全面了解患者的病情。例如：
患者张某，男，45岁，教师。主诉右眼视力模糊3天。患者于3天前晨起发现右眼视物不清，无明显诱因。症状持续存在，未见明显好转，无明显加重因素。患者有轻微头痛，未有眼红、眼痛、眼分泌物增多等症状。曾自行购买眼药水滴眼，症状无明显缓解。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
既往史
既往史包括患者过去的疾病、手术史、药物过敏史等。尤其是眼科相关的既往病史，如近视、远视、散光、青光眼、白内障等，必须详细记录。例如：
患者有近视史，双眼度数约600度，戴眼镜矫正视力良好。无眼部手术史。无药物过敏史。
体格检查
体格检查是通过临床检查手段对患者进行的系统性检查。眼科门诊的体格检查包括视力检查、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查等。例如：
视力检查：右眼0.2（矫正后0.8），左眼1.0（矫正后1.0）。
眼压：右眼16mmHg，左眼15mmHg。
裂隙灯检查：右眼角膜透明，无异常。
眼底检查：右眼视网膜中心区轻度水肿，视盘边界清楚。左眼无异常。
辅助检查
辅助检查包括各种影像学检查和实验室检查，如眼部B超、OCT、眼底照相、视野检查等。辅助检查结果是诊断的重要依据，需详细记录。例如：
眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，未见明显异常回声。
OCT：右眼黄斑区神经纤维层轻度水肿。
眼底照相：右眼视网膜中心区轻度水肿，未见出血或渗出。
视野检查：右眼中心视野轻度缺损。
诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应明确、具体，尽量避免模糊的描述。例如：
初步诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）。
治疗计划
治疗计划是对患者的下一步治疗措施的具体安排，包括用药、手术、随访等。治疗计划应详细、可行，便于患者理解和配合。例如：
治疗计划：建议患者继续滴用眼药水（氟米龙滴眼液，每日3次，每次1滴，右眼），定期复查眼压和视力。建议一周后复诊，如症状无明显好转，考虑进一步检查和治疗。
三、病历书写的注意事项
客观真实
病历书写应当客观、真实，不能夸大或缩小病情，不能主观臆断。所有记录应以事实为依据，杜绝虚假信息。
规范专业
病历书写应当使用医学专业术语，避免口语化表达。语句简练、条理清晰，尽量避免歧义和误解。
及时完整
病历应当及时记录，尽量在患者就诊当日完成。记录要完整，不能遗漏重要信息，确保病历的连续性和完整性。
四、眼科门诊病历书写范例
以下是一份详细的眼科门诊病历范文，供参考：
患者姓名：李某性别：女年龄：32岁职业：教师联系方式：138xxxxXX
主诉：左眼视物模糊1周。
现病史：患者于1周前无明显诱因出现左眼视物模糊，视力明显下降，伴有轻微眼胀感，无眼红、眼痛、眼分泌物增多等症状。症状逐渐加重，患者自行购买眼药水滴眼，无明显缓解。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
既往史：无眼部手术史，无药物过敏史。
体格检查：
视力检查：右眼1.0，左眼0.2（矫正后0.8）。
眼压：右眼14mmHg，左眼15mmHg。
裂隙灯检查：右眼角膜透明，无异常。左眼角膜轻度混浊。
眼底检查：右眼正常，左眼视网膜黄斑区见色素紊乱，视盘边界清楚。
辅助检查：
眼部B超：左眼玻璃体轻度混浊，未见明显异常回声。
OCT：左眼黄斑区神经纤维层水肿。
眼底照相：左眼视网膜黄斑区色素紊乱，未见出血或渗出。
视野检查：左眼中心视野轻度缺损。
初步诊断：左眼黄斑前膜。
治疗计划：建议患者使用托吡卡胺滴眼液（每日3次，每次1滴，左眼），每周复查视力和眼压，3周后复诊。如症状无明显好转，考虑进一步手术治疗。
眼科门诊病历书写是医生日常工作的重要组成部分，直接关系到诊疗效果和医疗质量。通过规范、详细的病历记录，医生不仅可以全面掌握患者的病情变化，还能为后续治疗提供重要依据。完善的病历记录也为医疗纠纷的防范提供了有力的法律保障。希望本文提供的范文和技巧能够帮助眼科医生提高病历书写水平，更好地服务患者。