随着现代医学的发展，人们对中医的关注度也在不断提升。中医作为中华民族的瑰宝，其独特的诊疗方法和效果使得越来越多的人对其产生兴趣。对于初学者和中医爱好者来说，如何准确地书写中医门诊病历，成为一大难题。今天，我们将为您介绍30份中医门诊病历范文，帮助您更好地理解中医诊疗过程，提高您的诊疗水平。
中医门诊病历的重要性
在中医诊疗过程中，病历是非常重要的一环。它不仅记录了患者的症状和诊疗过程，还为后续治疗提供了重要参考。通过详尽的病历记录，医生可以更好地掌握患者的病情变化，从而制定更加精准的治疗方案。因此，学习如何书写规范的中医门诊病历，对于每一位中医师来说都是至关重要的。
中医门诊病历的基本结构
主诉：患者来诊时最主要的症状和感受。
现病史：详细描述患者目前的病情发展过程，包括起病时间、症状特点、加重或缓解因素等。
既往史：记录患者以前患过的主要疾病、手术史、过敏史等。
家族史：了解患者家庭成员的健康状况，有无遗传性疾病等。
个人史：患者的生活习惯、饮食起居、工作环境等。
体格检查：中医四诊（望、闻、问、切）记录，特别是舌诊和脉诊。
辅助检查：如果有进行实验室检查或影像学检查，应记录结果。
诊断：根据患者的症状和检查结果，做出中医诊断。
治疗方案：详细记录治疗方法，如针灸、推拿、中药处方等。
随访记录：后续诊疗的记录，包括病情变化、疗效评估等。
典型案例分享
为了让大家更好地理解中医门诊病历的书写方法，我们精选了30份典型案例进行分享。这些案例涵盖了内科、外科、妇科、儿科等各个科室，详细记录了患者从初诊到治疗的全过程。
案例一：慢性胃炎
患者基本信息：
姓名：李某
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
主诉：反复胃脘胀痛3年，加重1周。
现病史：患者3年前因饮食不节、工作压力大，出现胃脘胀痛，伴反酸、嗳气。曾在多家医院就诊，诊断为慢性胃炎，服用多种西药，症状时好时坏。1周前因工作应酬，饮食不当，再次出现胃脘胀痛，较前加重，伴恶心，食欲减退。为求进一步治疗，来我院就诊。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史不详。
家族史：父母健在，均无重大疾病史。
个人史：患者平时饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，常有应酬饮酒史。
体格检查：
望诊：面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡。
闻诊：口气酸臭。
问诊：胃脘胀痛，恶心，食欲减退。
切诊：脉弦细。
辅助检查：上消化道造影提示胃窦部黏膜糜烂。
诊断：中医诊断：慢性胃炎（胃脘痛）；西医诊断：慢性胃炎。
治疗方案：
中药处方：半夏15g，陈皮10g，茯苓12g，甘草6g，党参10g，白术12g，砂仁6g（后下）。
针灸疗法：取足三里、内关、气海、胃俞穴，每次针刺20分钟，每周3次。
饮食调理：建议患者饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，少量多餐。
随访记录：
初诊后1周，患者胃脘胀痛明显减轻，恶心症状消失，食欲有所恢复。
初诊后2周，继续中药和针灸治疗，患者症状基本消失，复查上消化道造影显示胃黏膜恢复良好。
通过这一案例，我们可以看到详细记录患者的病情和治疗过程，不仅可以帮助医生准确诊断和治疗，还能为后续患者提供宝贵的经验参考。
案例二：失眠
患者基本信息：
姓名：王某
性别：女
年龄：38岁
职业：教师
主诉：失眠2年，加重1月。
现病史：患者2年前因工作压力大，经常熬夜备课，出现失眠症状。起初仅表现为入睡困难，后逐渐发展为夜间多梦，早醒，醒后难以再入睡。曾服用安眠药，但效果不佳，且出现依赖性。1月前因家庭琐事，失眠加重，夜间常常彻夜难眠，精神状态不佳，严重影响日常工作和生活。
既往史：无重大疾病史，无手术史，药物过敏史不详。
家族史：母亲有失眠史，父亲无重大疾病史。
个人史：生活规律，饮食正常，无烟酒嗜好。
体格检查：
望诊：面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡。
闻诊：口气正常。
问诊：失眠，易惊醒，多梦，精神萎靡。
切诊：脉细弱。
辅助检查：未行相关检查。
诊断：中医诊断：失眠（不寐）；西医诊断：原发性失眠。
治疗方案：
中药处方：酸枣仁30g，茯苓12g，远志10g，龙眼肉15g，甘草6g，柏子仁15g，夜交藤30g。
针灸疗法：取百会、神门、三阴交、足三里穴，每次针刺20分钟，每周3次。
心理调理：建议患者放松心情，避免过度焦虑，进行适当的运动和放松训练。
随访记录：
初诊后1周，患者入睡困难有所缓解，夜间多梦减少，精神状态有所改善。
初诊后2周，继续中药和针灸治疗，患者基本恢复正常睡眠，精神状态良好，工作效率提高。
案例三：痛经
患者基本信息：
姓名：张某
性别：女
年龄：25岁
职业：学生
主诉：月经期腹痛5年，加重半年。
现病史：患者5年前月经初潮时即出现痛经，表现为小腹坠痛，伴有腰酸、恶心，每次月经前2-3天开始，持续至月经来潮第2-3天。曾服用止痛药，效果欠佳。近半年痛经加重，影响学习和生活。为求进一步治疗，来我院就诊。