在医疗行业，准确而详尽的病历书写不仅是医务工作者的基本职责，更是保障患者安全的重要环节。尤其是对于心肌炎这种涉及心脏的重大疾病，书写一份合格的病历显得尤为重要。本文将为您提供一份详细的心肌炎病历书写范文，帮助您轻松掌握病历书写的要点。
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
入院时间：2024年6月1日
二、主诉
胸痛、心悸伴乏力3天。
三、现病史
患者于3天前无明显诱因出现胸痛，呈压榨样痛，持续时间约10分钟，后自行缓解。此后反复发作，伴有心悸及乏力感，活动后症状加重，休息后可缓解。无明显咳嗽、咳痰、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。3天来患者未就医，今天因症状加重，遂来我院急诊科就诊。
四、既往史
患者既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病史，无风湿病史，无肝炎、结核及其他传染病史，无外伤、手术及输血史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。家族中无类似疾病史。
五、个人史
患者出生于本地，生长发育正常，现居住条件良好。婚后育有一子，家庭关系和睦，工作压力不大，平时规律作息，但缺乏运动。
六、体格检查
体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。心肺听诊：心律齐，心音正常，无杂音，肺部听诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。四肢无水肿，神经系统检查未见异常。
七、辅助检查
心电图：示窦性心动过速，部分导联ST段抬高，T波倒置。
血常规：白细胞计数略升高，C反应蛋白阳性。
心脏彩超：心脏各腔室未见明显扩大，左心室壁略增厚，左心室射血分数正常。
心肌酶谱：肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）升高。
病毒学检查：Coxsackie病毒IgM阳性。
八、初步诊断
根据病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为心肌炎，考虑为病毒感染所致。建议住院进一步治疗及观察。
九、治疗方案
一般治疗：患者需卧床休息，避免剧烈活动，保持情绪稳定。
药物治疗：予抗病毒药物，如利巴韦林，每次0.5g，每日2次；非甾体抗炎药物如布洛芬，每次0.4g，每日3次；必要时使用利尿剂如呋塞米，每次20mg，症状重时可每日1次。
对症治疗：根据患者症状给予对症处理，如心悸明显时可予β受体阻滞剂如美托洛尔，每次25mg，每日2次。
十、病情变化及随访
住院期间，患者症状逐渐缓解，胸痛及心悸明显减少，乏力感减轻。心电图复查示ST段逐渐回落，T波倒置改善。心肌酶谱复查示CK及CK-MB下降，血常规复查白细胞计数趋于正常。
出院时建议患者继续休息，避免过劳，定期复查心电图及心肌酶谱，注意预防感冒等感染性疾病。嘱咐患者如出现胸痛、心悸等症状及时就医。
十一、讨论
心肌炎是一种常见的心脏病，尤其是病毒性心肌炎在临床中较为多见。其病因复杂，临床表现多样，病情轻重不一。因此，详尽的病历书写不仅能帮助医生准确诊断和治疗，更为患者的后续治疗提供了重要参考。本文通过一例具体的心肌炎病例，详细阐述了从病史采集、体格检查、辅助检查到治疗方案的全流程，旨在为临床医生提供借鉴。
十二、总结
心肌炎的诊断和治疗需要医生具备扎实的医学知识和丰富的临床经验。通过规范化的病历书写，医生不仅可以提高诊疗水平，更能为患者提供更加优质的医疗服务。希望本文提供的心肌炎病历书写范文，能为广大医务工作者带来实际的帮助，促进临床工作的发展和进步。
通过本文，我们希望医务工作者能够掌握心肌炎病历的书写要点，从而提高病历书写的质量，为患者提供更好的医疗保障。