在现代医疗中，神经外科的病历记录至关重要。病历不仅仅是对患者病情的简单描述，更是一个完整的记录工具，用以追踪患者从初诊到康复的整个过程。以下是一个神经外科完整病历的范文，涵盖了从初次诊断、手术方案到术后康复的各个方面。
病历编号：20240625-001
患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
联系电话：1234567890
主诉：
患者张三因持续性头痛及右侧肢体无力2个月，近日加重，伴随间歇性眩晕和恶心，前来我院就诊。
现病史：
患者于两个月前开始出现头痛，初为间歇性，后来逐渐发展为持续性疼痛，特别是早晨起床时较为剧烈。头痛的位置主要集中在前额和太阳穴区域，伴有恶心，但无呕吐。约一周前，患者感觉右侧肢体无力，手指灵活度降低，行动笨拙。症状逐步加重，患者因此来我院神经外科门诊求治。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认重大外伤和手术史。家族中无类似神经系统疾病史。患者否认药物过敏史，生活习惯良好，无吸烟和酗酒史。
体格检查：
神经系统检查：
意识清晰，语言流畅，能正确回答问题。
右侧肢体肌力减弱，肌力为4/5。
右侧上下肢腱反射较左侧减弱。
右侧Babinski征阳性。
眼底检查未见明显异常。
其他系统检查：
心肺听诊未见明显异常。
腹部触诊柔软，无压痛，肝脾未触及。
辅助检查：
颅脑CT扫描：示左侧额叶及颞叶占位性病变，考虑为胶质瘤可能性大。
颅脑MRI：左侧额颞叶区域见占位性病变，T1加权像上呈中等信号，T2加权像上高信号，增强后不均匀强化，考虑胶质瘤。
血液常规检查：白细胞、红细胞、血小板等指标在正常范围内。
初步诊断：
左侧额颞叶胶质瘤。
治疗方案：
根据患者的症状及影像学检查结果，初步诊断为左侧额颞叶胶质瘤。经与患者及家属充分沟通，决定行开颅手术以切除肿瘤。术前准备包括常规术前检查、抗生素预防性使用及麻醉准备。
手术记录：
手术日期：2024年6月15日
手术名称：左侧额颞叶胶质瘤切除术
手术医师：李医生
麻醉方式：全身麻醉
手术过程：
患者全身麻醉成功后，取仰卧位，头部固定于Mayfield头架。
经皮肤标记及消毒后，在左侧额颞部行皮肤切口，逐层剥离骨膜，显露颅骨。
使用颅骨铣刀制作骨窗，揭开硬膜，显露病变区域。
在显微镜下，小心分离肿瘤组织，尽量减少对正常脑组织的损伤，成功切除肿瘤。
硬膜修补后，复位骨瓣，并用钛板固定。
手术全过程顺利，术中出血量控制在合理范围内。
术后情况：
患者术后顺利苏醒，意识清晰，能与医护人员正常交流。术后第一天，患者右侧肢体力量有所恢复，恶心和头痛症状明显减轻。
术后管理：
病房观察：术后将患者送入神经外科重症监护室（ICU）进行24小时密切观察，重点监测生命体征、神经功能及术后并发症情况。
药物治疗：术后继续给予抗生素预防感染，止痛药物控制疼痛，脱水药物减轻脑水肿。
康复计划：术后第二天，开始针对性康复训练，主要包括右侧肢体力量恢复训练及协调能力训练。
术后随访：
术后1周，患者恢复良好，头痛症状完全消失，右侧肢体力量恢复至接近术前水平。术后1个月，患者已基本恢复日常生活能力，影像学检查显示无残余肿瘤。
总结：
这篇完整的病历记录展示了神经外科手术的全过程，从初步诊断到术后康复，每一个环节都至关重要。通过详细的病历记录，医疗团队不仅可以更好地追踪患者的病情变化，还能为后续的治疗和康复提供宝贵的参考。对于神经外科医生来说，掌握如何撰写详细、准确的病历是提升专业能力的重要途径。
希望这篇范文能为正在学习和工作的神经外科医生提供参考和帮助，也为广大患者及家属展示了从病情到康复的完整过程。