甲亢，即甲状腺功能亢进，是一种常见的内分泌疾病，其特点是甲状腺产生过量的甲状腺激素，导致代谢加快、心跳加速、体重减轻、情绪波动等一系列症状。准确、详细地记录甲亢病历，对患者的诊治和康复至关重要。本文将详细介绍甲亢病历的书写方法和注意事项，帮助医疗从业者更好地进行病历记录。
一、病历书写的基本要求
病历书写不仅仅是对患者病情的记录，更是医疗质量的重要体现。病历书写应遵循以下基本要求：
准确性：病历内容必须真实、准确，不能主观臆断。
完整性：病历应全面记录患者的病史、体检结果、实验室检查结果、治疗方案及随访情况。
及时性：病历应及时书写，尤其是重要的病情变化和治疗措施。
规范性：病历书写应符合相关法律法规和医院管理制度的要求，使用规范的医学术语和书写格式。
二、甲亢病历的组成部分
甲亢病历主要包括以下几个部分：
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。
主诉：患者来诊时的主要症状及持续时间。
现病史：详细记录患者当前疾病的发生、发展及治疗情况。
既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史：记录患者家族成员中是否有类似疾病史。
体格检查：包括全身检查和甲状腺专科检查的详细记录。
辅助检查：包括血液检查、影像学检查及其他相关检查结果。
诊断：根据病史和检查结果，初步诊断患者的病情。
治疗方案：详细记录治疗方案，包括药物治疗、手术治疗及其他治疗方法。
随访记录：记录患者随访期间的病情变化和治疗效果。
三、详细书写范例
以下是一份甲亢病历的详细书写范例，供参考：
患者基本信息：
姓名：李某
性别：女
年龄：45岁
职业：教师
住址：北京市海淀区某小区
主诉：
心悸、怕热、体重减轻3个月。
现病史：
患者于3个月前无明显诱因出现心悸、怕热、体重减轻症状，伴有乏力、失眠、多汗，情绪易激动。曾于当地诊所就诊，考虑为甲亢，给予甲巯咪唑治疗，但症状无明显改善，遂来我院就诊。
既往史：
既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：
患者父母均健在，否认家族中有类似疾病史。
体格检查：
T37.2℃，P110次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
甲状腺触诊：双侧甲状腺弥漫性肿大，质地中等，无压痛，未触及结节。
心脏：心尖搏动明显，心率110次/分，律齐，无杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
辅助检查：
血常规：白细胞6.5×10^9/L，红细胞4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L。
生化全项：肝肾功能正常。
甲状腺功能：TSH0.01mIU/L（↓），FT438pmol/L（↑），FT312pmol/L（↑）。
甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性肿大，回声均匀，无明显结节。
诊断：
甲状腺功能亢进症（甲亢）。
治疗方案：
药物治疗：继续甲巯咪唑10mg，每日3次；心得安10mg，每日2次。
饮食指导：高蛋白、高热量饮食，避免辛辣刺激性食物。
随访计划：每月复查甲状腺功能，调整药物剂量。
随访记录：
第一次随访（1个月后）：
患者自述心悸、怕热等症状有所减轻，体重有所增加。复查甲状腺功能：TSH0.02mIU/L（↓），FT425pmol/L（↑），FT38pmol/L（↑）。考虑患者对甲巯咪唑治疗反应良好，调整药物剂量为甲巯咪唑10mg，每日2次；心得安10mg，每日1次。继续保持高蛋白、高热量饮食。
第二次随访（3个月后）：
患者自述症状基本消失，体重恢复正常。复查甲状腺功能：TSH0.5mIU/L（正常），FT418pmol/L（正常），FT35pmol/L（正常）。甲状腺B超：双侧甲状腺肿大明显减轻。考虑患者病情稳定，继续甲巯咪唑10mg，每日1次，心得安停药，继续随访观察。
第三次随访（6个月后）：
患者自述无不适症状，体重稳定。复查甲状腺功能：TSH1.2mIU/L（正常），FT415pmol/L（正常），FT34.5pmol/L（正常）。甲状腺B超：甲状腺大小正常。考虑患者病情完全缓解，停药，建议每6个月复查一次甲状腺功能。
四、病历书写的注意事项
在书写甲亢病历时，需注意以下几点：
病史采集要全面：详细了解患者的病史、症状及家族史，有助于准确诊断和治疗。
体格检查要仔细：特别是甲状腺的触诊，需记录肿大程度、质地和有无压痛等。
辅助检查要完整：甲状腺功能检查是诊断甲亢的关键，需定期复查并记录结果。
治疗方案要明确：详细记录药物剂量和治疗计划，定期随访并根据情况调整治疗方案。
随访记录要及时：及时记录患者随访时的病情变化和治疗效果，有助于评估疗效和调整治疗策略。
五、总结
准确、详细的甲亢病历书写不仅有助于患者的诊治和康复，也为医疗质量的提高提供了重要保障。希望本文提供的甲亢病历书写范文和注意事项能对医疗从业者有所帮助。在实际工作中，需根据患者的具体情况进行调整和补充，确保病历内容的完整性和准确性，从而更好地服务于患者。
通过上述内容的详细讲解，相信大家对甲亢病历的书写有了更深入的了解和掌握。希望本文能成为您日常工作中的有力助手，帮助您提高病历书写的质量和水平，为患者的健康保驾护航。
以上是关于甲亢病历书写范文的全部内容。希望对您有所帮助。