在医疗行业中，准确和详细的病历记录对临床诊断和治疗至关重要。特别是对于肺部感染这种常见的病症，全面的病历记录不仅能帮助医生了解患者的病情，还能为后续的治疗提供重要依据。本文将提供一份详尽的肺部感染病历模板范文，帮助医务人员提高病例记录的质量和效率。
一、患者基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：工厂工人
住址：北京市朝阳区XXX小区
联系方式：12345678901
二、主诉
患者因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。
三、现病史
患者于3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为黄绿色，量中等，伴有发热，最高体温达到38.5℃，偶有胸痛，无咯血。为求进一步诊治，今来我院就诊。患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳。
四、既往史
无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史。无药物过敏史。无输血史。
五、个人史
生于北京，久居本地，无疫区接触史。否认烟酒嗜好。工作环境较为复杂，接触粉尘较多。
六、家族史
父母健在，均无慢性疾病史。兄弟姐妹体健。
七、体格检查
体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg。
一般情况：患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤无黄染、无皮疹、出血点及紫癜。浅表淋巴结未触及肿大。
头部、五官：头颅无畸形，结膜无充血、贫血，巩膜无黄染，口唇无发绀，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语音震颤对称。叩诊两肺清音。听诊两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音和胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢关节无红肿及畸形。肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。
八、辅助检查
血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
痰培养：提示铜绿假单胞菌感染。
胸部X线：右下肺可见片状阴影，边缘模糊，考虑为炎性病变。
九、初步诊断
基于患者的病史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为右下肺细菌性肺炎，病原菌为铜绿假单胞菌。
十、治疗计划
抗感染治疗：根据痰培养结果，选用对铜绿假单胞菌敏感的抗生素，如美罗培南静脉滴注，每次1g，每日3次。
退热治疗：口服对乙酰氨基酚，每次500mg，每日3次，发热时服用。
对症治疗：给予化痰药物氨溴索口服液，每次10ml，每日3次。必要时给予止咳药物。
营养支持：根据患者病情，适当补充营养，保证充分的热量和蛋白质摄入。
护理措施：保持病房空气流通，定时开窗通风。鼓励患者多饮水，注意休息，避免劳累。
十一、病程记录
第一天：患者入院后，给予美罗培南静脉滴注抗感染治疗，体温仍在38℃左右，咳嗽、咳痰症状未见明显缓解。
第二天：继续抗感染治疗，患者体温降至37.5℃，咳嗽症状稍有缓解，痰液量减少，精神状态较前有所改善。
第三天：患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻，胸部不适感消失。复查血常规，白细胞计数降至10.0×10^9/L，中性粒细胞比例下降至70%。
十二、出院小结
患者在我院住院治疗5天后，病情明显好转，体温正常，咳嗽、咳痰症状基本消失，精神状态良好，复查胸部X线显示炎性病变明显吸收。经综合评估，准予出院，嘱患者继续口服抗生素及对症治疗药物，定期复查。
出院医嘱：
继续口服抗生素治疗，确保疗程完整，预防复发。
多饮水，保持良好生活习惯，避免受凉和劳累。
注意饮食营养，增强体质，提高免疫力。
如出现发热、咳嗽等不适症状，及时就医。
十三、随访计划
出院后1周内到门诊复查，必要时进行血常规及胸部X线复查，评估病情恢复情况。如无异常，可继续按医嘱进行后续治疗。
通过以上肺部感染病历模板范文，医务人员可以更加规范和全面地记录患者病情，确保治疗方案的科学性和有效性。这不仅有助于提高临床诊疗水平，还能为患者提供更好的医疗服务。希望本文能为广大医务工作者和医学学生提供有价值的参考和帮助。