心血管疾病是当今社会最常见的慢性疾病之一，对患者的生活质量和生命安全有着重大影响。准确的病历记录是心血管内科诊疗过程中的重要环节，它不仅是医生做出正确诊断和制定治疗方案的依据，也是医疗纠纷处理的重要凭证。下面，我们将通过一个实际案例，展示心血管内科病历的撰写规范，帮助医护人员提高记录水平，为患者提供更优质的医疗服务。
案例介绍
患者姓名：张三
性别：男
年龄：58岁
职业：公司职员
主诉：反复胸痛3个月，加重伴气短2天
现病史
患者于3个月前无明显诱因下出现胸痛，性质为压榨样痛，主要位于胸骨后，持续时间约5-10分钟，每次发作时均伴有轻微的气短和出汗，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最近2天胸痛发作频率增加，且疼痛程度加重，伴有明显的气短，需坐位呼吸，含服硝酸甘油后效果不显著。为进一步诊治，特来我院心血管内科就诊。
既往史
患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。
个人史
患者无烟酒嗜好，平时工作压力较大，作息时间不规律，饮食习惯一般，以清淡为主，偶尔进食高脂肪、高胆固醇食物。家族中无类似心血管疾病史。
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。心肺听诊：心率规则，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，无湿啰音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查
心电图：窦性心律，T波改变，ST段压低0.1-0.2mV。
心脏彩超：左心室舒张功能轻度减退，左室射血分数（LVEF）为55%。
血生化：血糖5.2mmol/L，血脂正常，肌钙蛋白I轻度升高（0.04ng/mL）。
初步诊断
不稳定型心绞痛
诊疗计划
住院观察，进行动态心电图监测；
调整药物治疗方案，应用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物及硝酸酯类药物；
进一步行冠状动脉造影检查，明确冠脉病变程度；
加强患者心理疏导，减少其紧张焦虑情绪；
建议低盐低脂饮食，适度运动，规律作息。
病程记录
患者入院后，心电图监测显示其频繁出现短暂的ST段压低，结合其症状，考虑为冠心病的不稳定型心绞痛。进一步行冠状动脉造影检查发现，患者左前降支近端70%狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄。根据冠脉病变情况，心内科团队决定为患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
手术记录
术前准备：患者术前行常规心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，结果显示无明显异常。术前与患者及家属详细沟通，告知手术目的、方法、可能的风险及并发症，患者及家属表示理解并签署知情同意书。
手术过程：在局麻下，右侧股动脉穿刺置管，送入指引导管至冠状动脉开口处，造影显示左前降支近端狭窄70%。置入导丝，通过狭窄病变段，依次置入球囊导管进行预扩张，随后置入药物洗脱支架，支架释放后再次造影显示血流通畅，狭窄段完全开放，未见残余狭窄及并发症发生。术毕撤出导管，压迫止血，送回病房。
术后管理：术后严密监测患者生命体征及心电图变化，观察穿刺部位情况。患者术后第一天无胸痛、气短等不适，生命体征平稳，穿刺部位无渗血、血肿。继续予抗血小板药物、他汀类药物及硝酸酯类药物，注意防止出血等并发症的发生。
出院记录
患者经过一周的住院治疗，病情稳定，无明显不适症状。心电图监测未见异常ST段变化，复查心脏彩超显示左心室功能较前无明显变化。患者无明显并发症发生，术后恢复良好，经医师评估后予以出院。出院时给予以下医嘱：
继续服用阿司匹林、他汀类药物及β受体阻滞剂；
避免剧烈运动，逐步恢复日常活动；
定期门诊复查，监测血压、血脂及心电图变化；
注意低盐低脂饮食，保持健康生活方式；
若出现胸痛、气短等不适，及时就诊。
总结
通过本案例，我们可以看到，详细、准确的病历记录不仅有助于医生对患者病情的准确判断和治疗方案的制定，也为后续的随访和管理提供了重要依据。心血管内科病历的规范撰写，是提升医疗服务质量的重要一环。希望本文能为心血管内科医护人员提供有益的参考和指导，帮助大家更好地服务患者，保障心脏健康。